中宫

宫骶韧带悬吊术的中国女性在体生物力学研究

作者:妇产科空间 / 关注公众号:cmagynec  发布:2018-11-09

选自:中华妇产科杂志2018 年10月第53 卷第10期
作者:商晓 朱兰 郎景和 马超 王乃利 李喜德
目的
对宫骶韧带悬吊术(ULS)所涉及的盆底支持结构进行在体生物力学性能测定。
方法
在10具死亡时间为48 h内且未经防腐处理的新鲜中国女性尸体,按照ULS手术操作方式缝合其所涉及的宫骶韧带、子宫颈周围环,应用在体拉伸测量系统完成连续加载并同步记录载荷和位移参数,根据所得的载荷-变形曲线分析比较宫骶韧带、子宫颈周围环的生物力学性能。
结果
10具新鲜尸体中宫骶韧带、子宫颈周围环的极限载荷分别为(37.3±23.5)、(49.3±28.4)N,两者比较,差异无统计学意义(P>0.05);其刚度分别为(1.26±1.22)、(1.45±0.92)N/mm,两者比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
结论
宫骶韧带及子宫颈周围环均具有足够的强度且不易变形,ULS是治疗中盆腔缺陷的有效术式。
讨 论

女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉、筋膜、韧带等构成的复杂的盆底支持系统,均属于黏弹性材料,测量其生物力学性能的最基本、最常用的方法就是离体单轴拉伸试验[7],即标本组织固定在“万能电子材料试验机”进行拉伸,系统自动采集数据计算得出生物力学参数值。近年来,对盆底功能障碍性疾病(包括POP)的认识不断深入,尤其是澳大利亚学者Petros对盆底支持结构的新认识——“整体理论”被学界广泛认可[8],其理论的中心思想强调盆底的整体观点、盆底各水平支持结构之间既相互独立又相互影响。而离体试验脱离了盆底支持结构这一整体,各标本组织的生物力学性能难以反映其在体内的状况,且干扰因素多,因而测量盆底支持结构在体即体内的生物力学性能才能真实反映其在体内的力学状态。已有研究表明,死亡48 h内的新鲜尸体标本可模拟活体状态[6]。

一、宫骶韧带的极限载荷和临床意义
宫骶韧带与主韧带形成的主骶韧带复合体作为阴道的Ⅰ水平支持结构。ULS可以将子宫恢复至正常的解剖位置达坐骨棘水平且不改变阴道轴向,是目前常采用的中盆腔重建主要的手术之一。Culligan等[9]研究发现,腹腔镜下缝合冷冻尸体宫骶韧带的极限载荷是(15.2±5.0)N,明显低于本研究的(37.3±23.5)N。
Buller等[10]用4具新鲜女性尸体研究宫骶韧带的强度,结果发现,宫骶韧带颈部和中间部的极限载荷高达166.6 N(约17.0 kg),明显大于本研究和Culligan 等[9]的测量结果。分析可能的原因如下:(1)Buller等[10]在论文中描述是将左、右两侧宫骶韧带同一部位的缝线同时拉伸以测量极限载荷的,这会明显增大测量结果,且此操作并不符合实际的临床操作;(2)与本研究不同,其缝线是从阴道后穹隆的切口通过阴道被拉伸的,而湿润的阴道黏膜对缝线的黏附力会增大测量结果,此也与实际的手术操作存在差距,不能真实代表ULS手术真正的生物力学性能[11]。
本课题组的前期试验结果中,阴道穹隆的极限载荷为29.1 N[12],本研究测得的宫骶韧带的极限载荷为37.3 N,可提供更大的抗拉力,可作为治疗穹隆脱垂的有效悬吊位点。

二、子宫颈周围环的极限载荷和临床意义
子宫颈周围环是围绕阴道上方和子宫颈周围的纤维弹性结缔组织,主要成分是胶原,其前部的1点和11点是耻骨子宫颈筋膜附着点,侧面的3点和9点是主韧带附着点,其后部中央的5点和7点是宫骶韧带、直肠阴道筋膜附着点。因此,子宫颈周围环是子宫和阴道上部的支持附着结构,在保留子宫的盆底重建手术中,子宫颈周围环的修复是十分重要的。
Lazarou等[13]对10具固定的尸体标本进行阴道侧穹隆的在体生物力学研究,其在论文中强调缝合的侧穹隆包括阴道外的筋膜和阴道全层,与本研究中子宫颈周围环的缝合位点相同,其结果显示,极限载荷为84.0 N。而Choe等[14]取新鲜的阴道壁组织条进行离体缝合后的拉伸试验,测得的极限载荷仅为(21±8)N。本研究首次测量了新鲜尸体中子宫颈周围环的极限载荷为49.3 N,明显大于阴道侧穹隆的29.1 N(为本课题组的前期试验结果)[12]。因而,在中盆腔缺陷的重建手术中(如ULS),要确保缝合阴道及阴道外的筋膜(即子宫颈周围环)以提供足够的强度,且缝合的宽度不能太窄,以避免因阴道壁薄弱及缝合组织太少使缝线从组织上撕脱而导致手术失败。

三、两组筋膜韧带的刚度及临床意义
本研究首次进行了宫骶韧带和子宫颈周围环的在体刚度的测定,结果显示,这两组盆底重建手术涉及的筋膜韧带的刚度波动在1.26~1.45 N/mm。1项关于盆底重建手术中常用的合成网片的研究发现,11 mm×46 mm的聚丙烯网片(大孔径单股编织)的刚度为0.53 N/mm[15];若所测的聚丙烯网片增大至5 cm×15 cm时,刚度变为1.25 N/mm[16],均小于本研究的结果。这表明,这两组筋膜韧带具有足够的刚度,不易变形,是有效的悬吊承力位点,ULS作为以自身组织修复的手术是可行的[17]。
本研究的优势为采用新鲜尸体标本,从室温、空气湿度、缝合位点、拉伸方向、加载速度等方面优化了试验方法,模拟ULS术中宫骶韧带和子宫颈周围环的在体受力状况,首次在在体生物力学性能测定中引入“刚度”这一力学参数,并同时从极限载荷和刚度两方面为ULS的有效性提供了生物力学依据。ULS常用于治疗子宫脱垂的年轻患者,而本研究的劣势为尸体标本的平均死亡年龄偏大,均为绝经后女性,故而本研究的结果可能与年轻的绝经前女性存在差异。
参考文献:略
本文编辑:沈平虎


本文作者 :妇产科空间

关注Ta的微信公众号获取更多精彩内容...