枳实

名医讨论:冠心病

作者:爱人知人 / 关注公众号:arzr77  发布:2018-11-09



陈可冀:中医学认为:“人年四十,阴气自半”,“八八”(六十四岁)以后,“肾气衰”,其它脏腑也相继出现衰退症征。所以,老年心绞痛病人虽然表现为心之“正经”或其“别络”病变,但常常是多脏腑有病,治疗时应标本兼治。
老年人心肾气虚或阳虚的证候常较突出,不能温润五脏,温煦心阳,故心绞痛发作时,疼痛症状可以不重,但体乏无力、畏冷胸闷和气短自汗却可能较显著,以保元汤(人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜)补益心脾肺肾诸脏,冲服细辛、沉香各0.5克,常有较好效果。老年人舌质紫暗较多,有时可见瘀斑,有心绞痛者其出现率尤高,可用保元汤冲服复方血竭散(由血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、元胡组成),起补虚、理气、活血、定痛作用。
老年心绞痛的发作,常和情志抑郁不畅,或负重耗伤心气有关,心绞痛症状有时并不典型,但发作却较频繁,尤其是由于老年人心理上存在一定特点,都闷伤感,条达不畅,可损及心肾,并使脉络滞而不行而作痛。疏肝解郁汤有一定功效,本方由柴胡、郁金、香附、金铃子、元胡、青皮、红花、丹参、川芎、泽兰组成,具有疏肝解郁、活血行瘀作用,对这类情志有关作痛者有防治作用。
此外,血瘀证象重者,血府逐瘀汤和通窍活血汤也很适用,对心绞痛伴烦躁易怒、失眠多梦者有效,起到心、肝等脏并治的作用。现经证实,不少活血化瘀方药具有抗血小板作用,个人经验体会,适当较长期选用,有助于预防急性心肌梗塞的发生,并可预防其他血栓栓塞性疾病的发生;能恰当坚持者,急性心肌梗塞的患病率似较低。
陈泽霖:家父陈耀堂教授认为心绞痛多发生在胸前部,胸部为阳气升发之处,若心阳不振,浊阴凝聚于胸,以致血行不畅,心血痹阻,不通则痛,治宜温通心阳,宣痹通络,常用瓜蒌薤白半夏汤及枳实薤白桂枝汤加减。有一通用方:全瓜蒌15克,薤白头9克,枳实9克,桂枝9克,半夏9克,桔梗4.5克,附片1.5~30克,丹参30克。方中附子为必用药,但需根据病情,灵活掌握用药剂量。一般无明显阳虚肢冷者,附子用3克左右,作为温通血脉之用,即使有肝阳上亢者,他也用少量以助它药之力,并加生地15克、生石决明30克以监制之,但桂枝可去;有阳虚者则附子用量加重,尤对脉迟肢冷者(相当于今之病态窦房结综合症)则用量更大,常用15克以上,但需先煎1小时以减其毒性反应。由于肥人多痰湿,心绞痛病人多肥胖,故方中也常加川贝、胆星以化痰;有血瘀见症,如舌质青紫、脉涩者,则加重活血化瘀之品,常用失笑散(15克包煎)、桃仁、红花之类。应用上法,常可使心绞痛停止发作,但不能防止其过劳或情绪激动诱起之复发,所以他向我进一步了解冠心病发作之病理,主要因血脂过高,引起冠状动脉粥样硬化,导致动脉管腔狭窄,心脏供血不足。因此他认为此病必须降低血脂及扩张血管,使血行通畅。他曾试用过不少药物,最后认为降低血脂最有效者为明矾,每日清晨口服米粒大一粒,温水送服,连服2~3月,有较好降脂作用,继之我又做了动物实验加以证实;扩张血管他常用毛冬青30克、川芎30克。在缓解期,他常叫人长服首乌片,并取《金匮》瓜蒌薤白白酒汤之方意,用首乌、杞子、全瓜蒌、红花浸酒长服,视酒量每日服6~9克,也有预防发作之功。此外他对一些发作频繁,用一般药物少效者,用珍珠粉0.3克、参三七粉1.5克、川贝粉3克,作为一日量,分二次服,连服一月也有效。他不主张用香窜之药,认为只能取效于一时,于病无补。
我治心绞痛除用上法外,对部分不便服用中药者,可用丹参针剂18~24克加入5%葡萄糖水中作静脉滴注,以14天为一疗程,可使大部分心绞痛获得缓解。如滴注不便,肌肉注射也可,但效不及静脉注射。对芳香开窍之苏合香丸及以后改进的冠心苏合丸、苏冰滴丸、麝香保心丸等,我认为对缓解症状是较汤剂为迅速,但治本尚需长期服用培补肝肾、化痰祛瘀之品。我认为对冠心病的治疗,疗程宜长,有人服药至一年以上,逐步停药,或以药酒代煎,加上体育锻炼,可使不少冠心病患者重获健康。
对急性心肌梗塞引起之低血压(心源性休克),因不适用西药之升压药(因可诱发另一致死之并发症——心律紊乱),我体会用朝鲜参粉有肯定疗效。1972年家父患急性心肌梗塞时,病情甚重,大小便失禁,并伴心律紊乱及低血压,当时我监护在旁,每当收缩压低于90时,即用朝鲜参粉3克灌服,约1小时后可见血压升高10~20毫米汞柱,使收缩压一直保持在90毫米汞柱以上,连续使用3天,才使他平安渡过休克期而恢复。
祝谌予:辨证施治是中医特色之一。一个病并不是一个治法,通过中医辨证,一个病有几个治法,证不同治亦异。
冠心病心区痛常表现在胃脘部,因此容易误诊为胃病。但从中医辨证来看,冠心病出现胸闷、气短、胃脘部疼痛(嗳气后自感舒畅,疼痛亦可缓解)、纳食差、有时呕恶、苔白、脉沉滑者,可辨为痰阻中焦,气机不调,常用香砂六君子汤加瓜蒌、薤白;时现心绞痛者再加菖蒲、郁金。若见心慌、气短、心区刺痛、闷满、口唇舌质均暗或见瘀点、脉见弦细,则辨为心气不足,心血亏损,自制处方:葛根,红花,丹参,川芎,当归,赤芍,菊花,羌活,党参,麦冬,五味子(葛根、菊花能扩张血管,羌活通络止痛最良)。若见胸闷、心区疼痛、脉律不整、舌质淡暗、脉弦或结,则辨为心阳不足,心阴亏损,方用炙甘草汤加味(根据症状或加麦冬、五味子,或加瓜蒌、薤白)。若见咳喘气短、四末厥冷,且见浮肿、舌质淡暗、脉沉细,则辨为心肾阳虚,水湿上泛,以真武汤为主方酌加葶苈大枣汤或加瓜蒌、薤白;心区痛者加菖蒲、郁金。
我在临床诊治冠心病(均经西医确诊)所见证型不外以上四种,凡见有血瘀症象均加丹参、赤芍、川芎、当归诸活血药。我认为通过辨证施治则疗效满意,单一用药则不如辨证为佳。这只是我浅识拙见,希同道指正。
乔仰先:治冠心病多取芳香开窍或利气化瘀,能取一时之效,久病气虛,何堪麝香、冰片之辛散,故此病时愈时作,愈发愈勤。近年治此,倡用益气化瘀治则,疗效较能持久,特别对反复发作心绞痛惯用破气化瘀之病例,收效更著。曾治一严重性冠心病、心绞痛患者,年逾七十,发作频繁,甚则每月必来院抢救1~2次,鉴于常服窜散之味,耗气伤气,气愈虚瘀愈滞,乃疏方党参、黄芪、葛根升阳益气,辅以川芎、丹参、赤芍活血化瘀,降香利气,菖蒲引药入心,决明子畅中通便;另以血竭粉、参三七粉、红参粉治心绞痛。经治后,半年未发,偶而复发,症状亦轻。后以此法治疗多例,皆能获效,乃集上味定名为“益心汤”,沿用至今,颇为满意。亦足证中医气血学说所谓气虚则血滞、气行则血行的临床实践意义。
冠心病心绞痛,久痛络虚,结聚为痹,我按叶天士“久病入络是血分病”的见解,每于处方中加血肉有情之品——鹿角片,温经络而通血痹,治心绞痛胸痛彻督脉经者,多能应手而效。
久病冠心,络脉虚滞,证见脉涩、舌紫、胸痞、气促,投水蛭粉吞服,每服1.5克,一日二次,能止痛、宽胸,改善瘀滞,缓解慢性心衰的病理表现,偏寒者则加肉桂0.9克同服,简便而廉验,故颇可取。
沙星垣:急性心肌梗塞与真心痛的脉证描述极为相似。《金匮要略》对“胸痹”虽立有专章而对真心痛之叙述欠详,但亦不无蛛丝马迹可寻。《外台秘要第七·心背彻痛方》:“仲景《伤寒论》心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”小注云出第十五卷中,是知当在《伤寒论》厥阴篇内。根据临床经验,急性心肌梗塞患者之所以死亡,多数都有“厥证”出现,但厥阴证本有“里虚而寒热相错”和少阴之寒极转属之不同,急性心肌梗塞其来也骤,其衰也速,当属后者,所谓暴病非阳,而有阴寒直中之机,故若见指端微寒,便当急投四逆以防病情迅速恶化。曾治一例,年61岁,确诊冠心病3年,因心前剧痛入院,心电图证实为心肌梗塞,诊时胸前疼痛不已,肢端厥冷,脉细而微,舌苔薄白,此所谓“阴阳不相顺接而手足厥冷者也”。当即处方:附子15克,桂枝9克,干姜6克,当归9克,赤芍9克,细辛3克,甘草3克。服两剂痛定,而手足温暖,脉转细弦,继以人参汤、生脉散等加减出入,旬日而安,随访十载未见复发。
另此证初起即胸痛肢厥,则厥之来不为不暴,仿少阴直中之例,“直中者发于阴者也”其人阳气素衰,故即予当归四逆出入,一服而安。及手足转温,阳气自复,阴阳自和,继即益气化瘀而康复。故厥证之治宜早,稍有延迟,则厥甚汗出而亡阳矣。故说“其人汗出不止者死”,就是因为“有阴无阳故也”,此时宜大剂参、附、龙、牡,如阴寒极甚格药不入者,可参白通汤之意,加用薤白头30克,收效尤捷。
更有甚于此者为阴阳离决之证,如张男,年64岁,五年前诊为隐性冠心病,平时无心痛、胸闷证,但有高血压,并有头目昏眩,1973年春节突然心前剧痛,入院诊为急性前壁心肌梗塞,西药抢救至第三天,出现休克,血压逐渐下降,用大量阿拉明、多巴胺、地塞米松等至第十五天,血压尚不能稳定,仍心疼而躁,面赤而汗出粘湿,肢冷过节,小便不利,脉细如伏,舌苔黄绛紫,乃予红参20克、附子20克、龙齿龙骨各30克、牡蛎30克、磁石30克、肉桂6克、干姜6克、熟地15克、当归9克、山萸肉15克、甘草6克,大剂频服3日,汗敛神清,脉还肢温,继进生脉散、炙甘草汤加减,得庆重生,10年随访仍健在。
仲景云:“头汗出而微喘者,亦阳脱也。”故厥证最忌见汗,因不应有汗,故云:“反汗出者,亡阳也。”急者可先予参附汤。若汗多者参量宜多于附子;厥重者附多于参,或不加重附子,而用干姜以助药力。又经云:“额上汗出,小便不利者死。”此证险象毕呈,不独阳脱于外,且阴亦将竭,故以大剂参、附、龙、牡以救阳,并合附桂理阴煎以益阴,连进3日,而西药用至18日始获成功,可称极危矣。
急性心肌梗塞病情变化迅速,难以尽述,从厥致脱,瞬间即变,只有善于分清阴阳之“离”与“合”、“顺”与“逆”的关系,便不难掌握病机,随证施治,得心应手。故对仲景医著还有深入探究之必要。
吴伯平:秦伯未老师诊治冠心病、心绞痛患者甚众,每获卓效。秦老认为心绞痛的病机是心脏的气血不利,不通则痛,心以血为体,以阳为用,血液的运行有赖于心脏阳气的鼓动,所以心绞痛的发病既与心血不足有关,又与心阳衰弱有关,治疗必须兼顾。主张用仲景复脉汤为基本方,其中地黄、麦冬、阿胶养心血;人参、桂枝、炙甘草扶心阳、益心气。如症见疼痛明显,则应加强活血祛瘀之品,常用的有丹参、红花、五灵脂、三七等;气为血帅,故同时应加用温通理气药,如檀香、桂心、乳香、没药、元胡、细辛等。
秦老还注意到心绞痛与其它脏腑有密切关联,因在《灵枢·厥病》篇中有肺心痛、胃心痛、肝心痛、肾心痛之说。在治疗上,由肺气不畅、胸闷气窒而致心绞痛者,可加旋复花、广郁金、檀香温宣肺气;因胃脘停食,积滞饱胀而致者,加枳壳、砂仁、陈皮调中和胃;因胃肠寒气阻闭者,可用薤白、瓜蒌、枳实,辛滑通阳,开闭降逆;心绞痛在情志怫郁、气脑恚怒时发作,需用香附、郁金等疏理肝气;如疼痛已缓,膝酸乏力,则为心病及肾,需加山萸、熟地等滋补肾气。心绞痛常伴有各种兼证,遣方时当需照顾:见心悸、烦躁、失眠,佐以安神宁心药,如龙齿、远志、茯神、枣仁;见多汗、盗汗,加浮小麦、碧桃干、酸枣仁;见肩胛、臂臑、胁肋疼痛,宜酌加通络药,如桑枝、丝瓜络、橘络、泽兰等。
根据上述用药规律,针对心绞痛不同病情和阶段,秦老制订出几张自拟方:(1)用于一般证候方:麦冬6克,阿胶6克,川桂枝1.5克,炙甘草3克,丹参6克,郁金6克,炙远志4.5克,炒枣仁9克,浮小麦9克,红枣3个,三七粉0.6克(分冲),朝鲜参(也可用红参)粉0.6克(分冲)。(2)用于严重阶段方:朝鲜参3克,生地6克,当归6克,丹参6克,桂枝3克,细辛1.5克,西红花3克,广郁金4.5克,炙甘草3克,三七粉1.2克(分冲)。(3)用于巩固阶段方:朝鲜参1.5克,生熟地各4.5克,天麦冬各4.5克,阿胶6克,肉桂0.9克,炙甘草3克,丹参6克,炒枣仁9克,柏子仁6克,龙眼肉6克。当然在具体临床使用时,仍需注意辨证加减,灵活运用。
姜春华:个人体会,祖国医学胸闷、胸痛、心痛等门中可能有冠心病,归纳其治疗法则不外温阳、温中、温通、温散、活血、益气、蠲饮、祛痰、开窍等。这些方法,可能对疾病本身有作用,也可能对症状有所缓解,或加强体质的调整而改善病势。本人治疗冠心病是根据《金匮要略》胸痹的方法为主,因《金匮》病证的描述较接近,而上焦阳虚尤近于本病。于是临床上采用瓜蒌薤白汤为主,方用全瓜蒌15克、薤白9克、姜半夏9克,加桂枝、丹参、椒目、吴萸、细辛;或用枳实薤白桂枝汤,药物为枳实9克、川朴9克、薤白9克、桂枝6克、瓜蒌15克。上述二方是一般胸痹痛常用方。其疼痛较剧者加檀香9克、降香9克、乳香9克、沉香末1.5克、郁金9克,或加麝香少许。《外台》细辛散我也常用,药物为细辛5克、甘草9克、枳实9克、生姜三片、瓜蒌15克、生地9克、白术9克、桂枝9克、茯苓9克。根据患者表现的症候,于前方中加用其他药物,阳虚肢冷、脉弱、汗出者加附子9克、肉桂3克、干姜6克、龙骨15克、牡蛎30克;阴虚舌光、口干、尿赤、脉微者,加生地15克、麦冬9克、石斛9克、五味子9克、天花粉15克等;气虚气短懒言、肢倦体乏者,加党参30克、白参9克、黄芪30克,或加野山参3~5克;气阴两虚者则补气养阴同用,成方炙甘草汤我常加减用之,原方为炙甘草12克,生姜5片,白参9克,生地9克,麦冬9克,阿胶9克,麻仁9克,大枣五枚,加瓜蒌15克、薤白9克、黄酒一盅入煎;便秘者加望江南30克,或麻仁丸9克。
本病多见血瘀,症见舌上有紫斑或全舌呈淡紫蓝色,我常于瓜蒌薤白汤中加桃仁9克、红花6克、赤芍9克、丹参15克;若有阳虚症合并者,则加温阳药附子9克、桂枝9克、干姜6克等。
冠状动脉硬化继发血栓形成(急性心肌梗塞)往往像《金匮》所说胸痛彻背、背痛彻心,出现心悸、气急、脉搏微弱、紫绀等,用瓜蒌薤白加重活血化瘀药。

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