半透膜

2019版)》征求意见稿解读二 《血液净化标准操作规程(SOP

作者:孙宇医生说透析 / 关注公众号:hemodialysis-sunyu  发布:2019-11-03

《血液净化标准操作规程(SOP2019版)》征求意见稿(以下简称为新版SOP)发布之后,引起行业内广泛热议,有支持,有质疑,笔者近期对其中部分内容进行了初步解读,得到了众多前辈专家、同行的鼓励。本次,笔者就其中血液透析操作的专业内容部分进行初步解读,不当之处请各位指出
定义:
新版定义取消了超滤原理清除物质的描述,一般来说,溶质的清除是以弥散为主的,在高通量血液透析的前提下,存在对流清除物质的现象,而水分的清除绝大部分是依赖于超滤的,超滤是对于物质移动的物理行为的一种描述,定义为液体在水力学压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动。因此,本次的定义描述更加突出了对于溶质(也就是一般意义上的毒素)清除,同时,也说明了代谢废物和有害物质是有区别的,毕竟有很多代谢废物,在目前的临床证据上并没有和致病率、死亡率的相关性研究。
定义和概述
治疗前准备
(1)加强专科回访
新版SOP增加了降磷药物应用的描述,越来越多的专业人员和透析肾友意识到,随着透析龄的延长,高磷血症带来的不良事件正在逐步对进一步提升透析肾友的透析龄产生负面影响。一个每周三次规律透析的肾友,单次磷的清除量在800mg作用,而即使严格控制饮食,每周的磷的摄入最低也在5600mg,以70%的生物利用度计算,吸收入血的磷也在4000mg左右(这是自我管理严格的肾友,还有很大一部分肾友的磷的摄入远超此标准),每周至少有1600mg没有办法排出,因此,使用磷结合剂减少血磷吸收,是透析肾友维持血磷水平在推荐范围之内的有效手段。在进入透析之前,由于肾功能不全,排磷能力较正常时有很大下降,更需要依靠降磷药物维持正常血磷水平。新版SOP微调了钙磷水平的维持目标,但本质来说,原则还是以维持钙磷在正常水平为准。
加强专科回访
(2)加强患者教育,为透析治疗做好思想准备
新版SOP强调了要改变肾友生活方式,现代医学证实,改变生活方式是预防和改善很多慢性病的有效方式,如减少熬夜,注意休息,低盐、低脂饮食,适度增加体育锻炼等等。
加强患者加强患者教育
(3)进行系统检查及评估,决定透析模式及血管通路方式
新版SOP强调了要进行颈部检查,主要涉及两个方面:颈部血管情况,以确认在需要深静脉置管时能够顺利置入;甲状旁腺情况,以评估钙磷代谢及iPTH水平的药物治疗方案及手术准备等。
系统检查及评估
(4)择期建立血管通路
基本原则描述没有变化
血管通路
(5)密切随访
新版SOP取消了透析前签署知情同意书的描述,是不需要了吗?当然不是,相关要求在新版SOP中仍然存在,只是没有在此体现(详见后)
密切随访
适应症和禁忌症
新版SOP在适应症方面的内容涵盖相对更广,基于对于情况稳定的慢性肾脏病肾友可以延迟开始血液透析的原则,仍然将指征定为肾小球滤过率小于15且伴有临床症状的开始导入透析治疗,但是,新版SOP的一项显著变化是明确了eGFR小于6ml/min/1.73m2时,无论临床症状,应开始血液透析治疗,也算是给所有慢性肾脏病肾友的透析开始时间设定了一个底线。同时,新版SOP在此强调了需要签署知情同意书等事宜。
适应症和禁忌症
透析处方的制定和调整
(1)诱导透析
新版SOP将诱导透析过程中各种抗凝剂包括无抗凝剂的简单适应症都罗列出来,有助于医护根据情况快速判断应使用抗凝剂的种类,同时对于枸橼酸抗凝,给出了葡萄糖酸钙补充钙离子的推荐剂量(从目前临床工作中来看,氯化钙的使用越来越少(部分和医疗机构无法提供氯化钙注射液有关)。同时,新版SOP对于每周2次透析频率的适应症给出了规定(残肾功能>2ml/min/1.73m2,但笔者认为,这仍然需要考虑透析间期的体重增长情况),但考虑到现实情况,比如透析收费为按次打包收费,透析中心的透析安排等情况,在所有中心给2次/周的透析肾友进行5小时血液透析存在困难。新版SOP对于诱导透析肾友除了常规给出体重增长不超干体重的5%之外,给出了一个超滤速度的推荐(不超过0.35ml/kg/min,也就是不超过21ml/kg/h),考虑到诱导透析的肾友群体可能存在比较大的容量负荷,这样的速度可能有助于快速改善高循环容量,但要密切关注透析过程中的生命体征以最大限度避免透析低血压的出现。
诱导透析
(2)维持透析
新版SOP在维持透析期的描述中,进一步细化了干体重的定义和标准,同时,在血流量的推荐上,增加了高龄、婴幼儿可能需要适当调低血流量的建议。在透析液的应用方面,新版SOP建议使用个性化透析液钠浓度,具体来说是以透析肾友三次血钠水平的平均数为标准进行设定,以往经常有肾友为达到减少口渴或降低血压的目的,盲目要求降低透析液钠浓度,导致透析中后期肌肉痉挛或低血压的发生率增加,透析后疲劳恢复时间延长,是不可取的。对应于KDIGO2017年的更新以及2019年中国CKD-MBD诊治指南,透析液钙浓度的推荐为1.25-1.5mmol/L。而低钙透析的适应症中增加了顽固性高血压,同时对于难治性继发性甲旁亢,拟钙剂作为常规治疗手段进行了推荐。透析液温度上限调整为37.5℃,有助于改善部分顽固性高血压或透析过程中感到寒冷的患者的自我感受。
维持透析
血液透析操作
整个操作流程没有大的改动,但有很多细节值得注意:①个人防护被强调,包括洗手、戴口罩、手套、护目镜,阳性区建议穿防护服;②从透析安全角度考虑,所有机器自检流程不得简化、跳过;③所有深静脉置管的操作原则上应该是两人配合,单人操作不符合新版SOP的操作规范;④血管通路的穿刺前检查包括清洁度和内瘘听诊,对护士的上机前评估工作提出了更高的要求,笔者管理的透析中心在2015年开始鼓励透析肾友上机前“洗瘘”,能够有效减少感染的发生;⑤穿刺针之间的距离要求缩短为5cm;⑥为减少导管污染,建议使用具有分隔膜的正压接头;⑦至少每小时观察一次生命体征,这是最低标准;⑧密闭式回血开始时打开补液口后血泵需要运转20-30秒后再停泵回泵前管路里的血液;⑨排废被直接写入了新版SOP,作为操作要求;⑩压力传感器破损后的处理很麻烦,大家需要注意。
整体来说,血液透析的操作原则没有大的改变,只是细节要求更多、更严格,作为指导性纲领的操作规程,将更多的操作细节要求规范下来,有助于全国透析中心进一步统一操作流程,提高透析肾友的过程安全性。


本文作者 :孙宇医生说透析

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